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Zahnzusatzversicherung aktuelle Urteile

Private Zahnzusatzversicherung: Nutzen und Probleme

In vielen Fällen schließen Patienten dann eine Zahnzusatzversicherung ab, nachdem der Zahnarzt die Behandlungsbedürftigkeit des Gebisses festgestellt hat. Fallen dann im Rahmen der Gebisssanierung die Kosten an, weigert sich der Versicherer häufig, diese Kosten zu erstatten. Die gesetzliche Krankenversicherung trägt nur einen Bruchteil.

Ausgangspunkt bleibt, dass der Versicherungsschutz in der abgeschlossenen privaten Zahnzusatzversicherung nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages und vor Ablauf der Wartezeit beginnt. Der Versicherer ist daher nicht für solche Versicherungsfälle eintrittspflichtig, die vor Beginn des Versicherungsschutzes liegen. Es kommt daher entscheidend darauf an, wann der Versicherungsfall im Sinne der abgeschlossenen Versicherung und der zu Grunde liegenden Versicherungsbedingungen eingetreten ist. Das ist regelmäßig der „Beginn der Heilbehandlung“.

Noch kein Versicherungsfall und noch kein Beginn der Heilbehandlung soll vorliegen, wenn bei der Untersuchung durch den Zahnarzt festgestellt wird, dass im Bereich der akut nicht behandelten Zähne ein wenig idealer Zustand des Gebisses vorliegt, teilinsuffiziente Brücken bzw. Kronen vorhanden sind, der Versicherungsnehmer jedoch diesbezüglich beschwerdefrei ist. Sieht der Zahnarzt in einem solchen Fall noch keine Behandlungsnotwendigkeit, ist es medizinisch noch gut vertretbar, zu diesem Zeitpunkt mit der Implantatbehandlung noch nicht zu beginnen, so liegt auch noch kein Versicherungsfall vor. So entschied es jedenfalls das OLG Karlsruhe am 20.06.2013, Az. 12 U 127/12. Der Patient, der nach dem Zahnarztbesuch mit vorstehender Einschätzung die private Zahnzusatzversicherung abgeschlossen hatte, konnte daher vom Versicherer eine Kostenerstattung verlangen.

Anders lag es bei dem Patienten, der bereits mit einem durch Parodontose zerstörten Gebiss die Zahnarztpraxis aufsuchte und an eine oralchirurgische Praxis überwiesen wurde mit dem Beratungsschwerpunkt Zahnersatz und Implantate. Hier lag der Versicherungsfall bereits vor, die Versicherung hat zu Recht die Kostenerstattung verweigert (OLG Karlsruhe 07.05.2013, Az. 12 U 153/12).

Die Frage nach der Behandlungsbedürftigkeit ist daher zum einen zwar objektiv zu bemessen, zum anderen hat der Zahnarzt aber einen Entscheidungsspielraum. Das sollte der Patient beim Abschluss der Versicherung genau beachten und den Zahnarzt in diesem Punkt auch konkret befragen. Ansonsten kann es sein, dass er eine Versicherung abschließt, Prämien bezahlt und im Leistungsfall der Versicherer dann die Zahlung verweigert. Der Rechtsanwalt muss im Streitfall ebenfalls genau diesen Ermessensspielraum des Zahnarztes herausstellen.

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