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Private Unfallversicherung – Das Ende der Gelegenheitsursache

Fragen der Kausalität in der Privaten Unfallversicherung – Absage an die  Gelegenheitsursache

Der Bundesgerichtshof hat in seiner Entscheidung vom 19.10.2016 zum Aktenzeichen
IV ZR 521/14 den Begriff der Gelegenheitsursache endgültig verworfen und zu den Akten gelegt. Was war damit gemeint? Der Versicherungsnehmer einer privaten Unfallversicherung erhält eine Invaliditätsentschädigung dann, wenn zwischen Unfallereignis und der Funktionsbeeinträchtigung ein kausaler Zusammenhang besteht. Die Invalidität (Funktionsbeeinträchtigung) muss auf dem Unfall beruhen.

Gelegenheitsursache als Begriff des Sozialversicherungsrechts

Bisher nahm ein Teil der Rechtsprechung an, dass ein Kausalzusammenhang dann entfällt, wenn die Funktionsbeeinträchtigung auch auf degenerativen oder anlagebedingten Vorschäden beruht, die bis zum Unfall noch keine Beschwerden ausgelöst hatten. Wenn sozusagen jede andere Ursache als der Unfall die Invalidität auch hätte herbeiführen können, dann war der Unfall dieser Meinung nach nur eine so genannte „Gelegenheitsursache“. Die Begründung der Gerichte dafür war, dass die private Unfallversicherung nur Versicherungsschutz dafür biete, dass sich die gesundheitliche Verfassung der versicherten Person durch das Unfallereignis richtungsweisend ändert. Wenn es daran fehlt, da Vorgänge innerhalb des Körpers bereits die Schädigung erwarten lassen, solle kein Versicherungsschutz gewährt werden.

Der Begriff der Gelegenheitsursache stammt ursprünglich aus dem Sozialversicherungsrecht. In der gesetzlichen Unfallversicherung genügt nicht jede Mitwirkung an der Gesundheitsschädigung. Vielmehr wird für die Kausalität der Invalidität zum Arbeitsunfall verlangt, dass der Unfall zumindest eine wesentliche oder richtungsgebende Mitwirkung habe. Im Sozialversicherungsrecht ist eine bloße Gelegenheitsursache dann gegeben, wenn der Schaden auch ohne äußere Einwirkung entstanden wäre und im nahezu gleichen Maß und etwa zum gleichen Zeitpunkt auch eingetreten wäre, wenn es zur Auslösung akuter Erscheinungen nicht besonderer, in ihrer Eigenart unersetzlicher äußerer Einwirkungen bedurfte, sondern jedes andere alltäglich vorkommende ähnlich gelagerte Ereignis zu derselben Zeit die Schädigung hätte auslösen können. Das war und ist die ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes zur Gelegenheitsursache, die von Gutachtern wie auch Gerichten im zivilrechtlichen Streit um Unfallentschädigungen aus privaten Versicherungsverträgen zu Unrecht aufgenommen wurde.

Urteil des Bundesgerichtshofes vom 19.10.2016

Der Bundesgerichtshof hat sich ausführlich mit dem erforderlichen Kausalzusammenhang beschäftigt und die vorgenannte Definition der Gelegenheitsursache für das Versicherungsrecht verworfen. Es dazu folgenden Leitsatz aufgestellt:

„In der privaten Unfallversicherung genügt es für einen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und Gesundheitsbeeinträchtigung, dass das Unfallereignis an der eingetretenen Funktionsbeeinträchtigung mitgewirkt hat, wenn diese Mitwirkung nicht gänzlich außerhalb aller Wahrscheinlichkeit liegt. Eine wesentliche oder richtungsgebenden Mitwirkung ist – anders als im Sozialversicherungsrecht – nicht zu verlangen. Daher schließt das Vorhandensein von Vorschäden für sich genommen die Kausalität nicht aus.“

Hintergrund war die Verletzung einer Übungsleiterin, die in einem Sportverein einem Kind beim Turnen Hilfestellung geleistet hatte. Die Übungsleiterin kam dabei selbst zu Fall. Danach verspürte sie heftige Schmerzen im Rücken. Am nächsten Tag konnte sie nicht mehr aufstehen. 2-3 Tage danach war die Übungsleiterin nicht mehr in der Lage auf dem linken Bein zu stehen. In der ärztlichen Behandlung wurde eine Bandscheibenprotusion, d. h. eine Vorwölbung der Bandscheibe, und eine Spinalkanalstenose, d. h. eine Verengung des Wirbelkanals, festgestellt. Der in Anspruch genommene Unfallversicherer lehnte die Leistung ab. Die Verengung des Wirbelkanals habe schon vor dem Unfall bestanden, der Bandscheibenvorfall sei darauf zurückzuführen. Im Verfahren vor dem Landgericht wurde ein medizinischer Sachverständiger eingeschaltet, der zum Ergebnis kam, dass die Bewegungseinschränkungen der Versicherungsnehmerin nicht auf den Bandscheibenvorfall zurückzuführen seien. Ursache sei vielmehr eine bis zum Unfall klinisch stumm verlaufende Facettengelenksarthrose, die durch den Unfall aktiviert worden sei. Allerdings habe der Unfall keine richtungsweisende Verschlimmerung bewirkt. Deshalb liege keine Kausalität vor. Mit dieser Begründung wurde die Klage abgewiesen.

Der BGH sah die Sache anders. Der erforderliche Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und Gesundheitsbeeinträchtigung war aufgrund der zumindest vorliegenden Mitursächlichkeit des Unfallgeschehens als Auslöser ausreichend. Im privaten Unfallversicherungsrecht ist eine ausreichende Adäquanz schon bei einer nicht gänzlich außerhalb aller Wahrscheinlichkeit liegenden Mitwirkung gegeben. Sind Vorschäden vorhanden, schließt dies daher für sich genommen die Kausalität nicht aus. Insbesondere zeige die Klausel über die Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen an der durch den Unfall verursachten Gesundheitsschädigung, dass im Grundsatz auch dann Versicherungsschutz besteht, wenn Unfallfolgen durch eine bereits vor dem Unfall vorhandene besondere gesundheitliche Disposition verschlimmert werden. Als weitere tragende Begründungen führt der BGH an, dass dem Versicherer die Klausel der Mitwirkung etwaiger Vorerkrankungen oder Gebrechen an den Unfallfolgen zur Seite stünde und die den Versicherer treffende Beweislast für die Mitwirkung von Vorerkrankungen durch die Figur der Gelegenheitsursache unzulässig auf den Versicherungsnehmer verlagert würde.

Im Ergebnis hatte der BGH die Sache an das OLG zur weiteren Prüfung der Tatsachen zurückverwiesen.

Bedeutung für die Praxis und insbesondere für Gutachter

Medizinische Gutachter sind häufig und sogar überwiegend im Bereich der Sozialversicherung tätig. Es ist daher regelmäßig so, dass die medizinischen Gutachter den zivilrechtlichen Kausalitätsbegriff nicht kennen und deshalb zu falschen Ergebnissen kommen, wenn sie nicht bereits in der Gutachtenfrage darauf hingewiesen werden. So war es auch im zu entscheidenden Fall. Der den Versicherungsnehmer vertretende Rechtsanwalt sollte daher darauf achten, dass bereits im Beweisbeschluss dem Gutachter der zivilrechtliche Kausalitätsbegriff an die Hand gegeben wird. So soll der Gutachter z. B. dabei prüfen, ob das Unfallereignis zumindest mitursächlich bei den eingetretenen Funktionsbeeinträchtigungen mitgewirkt hat. Außerdem sollte ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass sich der Gutachter nicht dem sozialversicherungsrechtlichen Begriff der Gelegenheitsursache bedienen darf. Der Anwalt des Versicherers wiederum muss darauf achten, dass dem Gutachter zur Mitwirkung etwaiger Vorerkrankungen oder Gebrechen die richtigen Fragen gestellt werden.

Jörg Schulze Bourcevet
Fachanwalt für Versicherungsrecht

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